Aanvraag
Verzekeringsnemer
Hoofdbestuurder
Tweede bestuurder
Voertuig
Gewenste dekkingen
*
Burgerlijke Aansprakelijkheid (BA)
Omnium
Rechtsbijstand
Bijstand of Pechverhelping
Bestuurder
U kan meerdere opties selecteren bij het veld 'Gewenste dekkingen'
Omnium Formule
Mini Omnium
Full Omnium
Afschrijving
*
Meer dan 36 maanden
36 maanden
24 maanden
12 maanden
6 maanden
Degressief
Premiesplitsing
*
Jaarlijks
Zesmaandelijks
Driemaandelijks
Maandelijks
Volgende tabblad >>
Statuut:
*
Natuurlijke persoon
*
Rechtspersoon
*
Bedrijfsnaam
*
Rechtsvorm
*
BVBA (Besloten Vennootschap met Beperkte Aansprakelijkheid)
NV (Naamloze Vennootschap)
Eénmanszaak
VZW (Vereniging Zonder Winstoogmerk)
VOF (Vennootschap Onder Firma)
IVZW (Internationale Verenging Zonder Winst)
VME (Vereniging van MedeEigenaars)
CVA (Commanditaire Vennootschap op Aandelen)
CVOA (Coöperatieve Vennootschap met Onbeperkte Aansprakelijkheid)
CVBA (CV met Beperkte Aansprakelijkheid)
GCV (Gewone Commanditaire Vennootschap)
BTW-nummer
*
Aantal werknemers
*
Naam
*
Voornaam
*
Geboortedatum
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Straat
*
Nummer
*
Bus
Postcode
*
Gemeente
*
<< Vorige tabblad
Volgende tabblad >>
De hoofdbestuurder is gelijk aan de verzekeringsnemer
Naam
*
Voornaam
*
Geboortedatum
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Straat
*
Nummer
*
Bus
Postcode
*
Gemeente
*
Beroep
*
Arbeider
Bediende
Ambtenaar
Zelfstandige
Gepensioneerde
Student
Onderwijzer
Werkloos
Datum rijbewijs
*
Aantal jaren verzekerd als hoofdbestuurder in de afgelopen 5 jaar
*
0
1
2
3
4
5
Claim(s) in de afgelopen 5 jaar
Datum
Bedrag
Waarborg
Aansprakelijkheid
< 1000€
1000€-2500€
2500€-5000€
> 5000€
Bijstand bij pech
Glasbreuk
Materiële schade
Bescherming van de bestuurder
Bescherming van de passagiers
Brand, weersomstandigheden, contact met een dier
Rechtsbijstand
Burgerlijke aansprakelijkheid
Diefstal van het voertuig
Overige
Niet in fout
In fout
Gedeelde
Niet bepaald
Voeg claim toe
Intrekking(en) van het rijbewijs in de afgelopen 5 jaar
Datum
Duur
Reden
minder dan 8 dagen
van 9 tot 15 dagen
van 16 dagen tot 1 maand
meer dan 1 maand
Snelheidsovertreding
Gevaarlijk rijgedrag
Rijden onder invloed (alcohol, drugs, medicatie)
Overige
Voeg intrekking toe
<< Vorige tabblad
Volgende tabblad >>
Er is een tweede bestuurder
Naam
*
Voornaam
*
Geboortedatum
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Straat
*
Nummer
*
Bus
Postcode
*
Gemeente
*
Beroep
*
Arbeider
Bediende
Ambtenaar
Zelfstandige
Gepensioneerde
Student
Onderwijzer
Werkloos
<< Vorige tabblad
Volgende tabblad >>
Chassisnummer
Merk
*
Model
*
Vermogen (KW)
*
Brandstof
*
Benzine
Hybride Benzine
Diesel
Hybride Diesel
LPG
Elektrisch
CNG
Waterstof
Onbekend
Bouwjaar
*
Deuren
*
Zitplaatsen
*
Tweedehands voertuig
*
Nee
*
Ja
*
Datum van tweedehandsaankoop
<< Vorige tabblad
Aanvraag versturen